Как лечат цистит в сша
Лечение цистита скоро может стать невозможным
Прошлое и будущее
В 1973 году американскими учеными установлено, что любые бактерии – источники генов резистентности к антибиотикам. Негативное положение, сложившееся сегодня в борьбе с инфекциями, напрямую связано с огромным количеством потребляемых антибиотиков.
Эксперты ВОЗ бьют тревогу
Резистентность патогенных микроорганизмов к антибиотикам – одно из самых серьезных проблем в здравоохранении, которая приводит к гибели до 45 000 пациентов ежегодно во всем мире. Причины кроются в массовом назначении антимикробных средств и применение при заболеваниях, не требующих препаратов 3-го и выше порядка действия. Ситуация коснулась всех отраслей медицины, не исключением оказалась и урология.
Российская действительность
Среди российских женщин ежегодно регистрируется 26–36 млн случаев острого цистита. У 30–40% женщин, перенесших НИМП (неосложненные инфекции мочевыводящих путей), уровень рецидивов составляет в пределах 20-30% в течение 4 месяцев после первого острого эпизода. В 40-65% повторные случаи ИМП не поддаются лечению после применения раннее назначаемых антибиотиков. Целые классы антибиотиков потеряны в связи с не чувствительностью возбудителей.
Нолицин, Нитроксалин, Палин – сегодня эти препараты потеряли свою актуальность
Корни проблемы
Во многом на развитие цистита и его рецидивов влияет возбудители, которые становятся устойчивыми к раннее назначаемым антибактериальным препаратам.
По данным научных работ, после использования цефалоспоринов 3 поколения (в России это Супракс или Супракс Солютаб) для лечения цистита, образуются штаммы, нечувствительные не только к этому классу антибиотиков но и ко многим другим, например к фторхинолонам или антибиотикам, содержащим B-лактамное кольцо.. Первая в списке уропатогенных агрессоров – – E. сol (Кишечная палочка)
После разового приема Супракса Солютаба Кишечная палочка начинает продуцировать защитный ферменты – Бетта лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), что позволяет ей стать не чувствительной к большинству классов использованных антибиотиков.
Согласно исследованиям экспертов Института молекулярной генетики РАН, E. сoli. , продуцирующая БЛРС, участвует в распространении лекарственной устойчивости за счет системы горизонтального переноса генов, при которой происходит эволюция бактериальных геномов. Бактерия как сама меняет свойства, так и запоминает и передает информацию следующим поколениям. В результате детерминант резистентности E. сoli. может быть изначально запрограммирован. В России, по данным НИИ Антимикробной Химиотерапии у каждой 10 пациентки с циститом, выделяется Е.coli, продуцирующая БЛРС. Такого роста БЛРС нет ни в одной стране мира.
В настоящее время четко определены три основных причины:
- Терапия цистита цефалоспоринами 3 поколения и как следствие рост устойчивости к целому ряду антибиотиков
- Использование системных антибиотиков других классов
- Не соблюдения длительности и кратности назначаемой терапии.
Возникает вопрос: чем лечить?
Более 30 лет ни большое число назначений, ни резистентность бактерий не меняет оптимального варианта терапии цистита. Препаратами первого выбора при лечении острого цистита в России, США и Европе по-прежнему, остаются: фосфомицина трометамол (Монурал) и макрокристаллический нитрофурантоин.
Это препараты, которые не обладают системным действием, концентрируются только в мочевом пузыре и сохраняют высокую чувствительность к возбудителям.
Более того – фосфомицина трометамол (Монурал) назначается всего однократно на курс лечения.
Таким образом, появляется возможность значительно уменьшить селекцию резистентных возбудителей цистита и сохранить антибактериальные препараты для себя и других поколений в отсутствии альтернативы на мировом уровне.
Флакс Григорий Арнольдович
Доктор медицинских наук
Академик РАМТН РФ
Руководитель, главный врач сети клиник «Астери-Мед»
Цистит – симптомы и лечение
Что такое цистит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ситников А. Ю., уролога со стажем в 12 лет.
Содержание статьи
Определение болезни. Причины заболевания
Цистит — воспалительный процесс, развивающийся в стенке мочевого пузыря и сопровождающийся целым комплексом разнообразных мучительных симптомов, вынуждающих пациентов обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Цистит является одним из наиболее частых воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Согласно статистическим данным, в России ежегодно регистрируется 26-36 миллионов случаев заболеваний неосложненными инфекциями мочевыделительной системы, из которых, по приблизительной оценке, острый цистит составляет до 0,7 случаев на одну женщину в год. Если рассматривать распространенность заболеваемости циститом в США, то на его долю приходится около 2 млн обращений к врачу-урологу в год, а всего на инфекции мочевых путей (ИМП) — более 7 млн обращений. Приблизительно 15% антибактериальных препаратов, назначаемых в амбулаторно-поликлинических условиях США, связаны с лечением ИМП, затраты на которые составляет около 1 млрд долларов в год. [1] В подавляющем большинстве случаев (до 80%) этому заболеванию подвергается женский пол в возрасте от 20 до 40 лет . [2] Связано это с отличием анатомического строения женской мочеполовой системы. Прежде всего, это более короткая и широкая уретра (мочеиспускательный канал) по сравнению с мужским.
К большому сожалению, в последнее время участились случаи, когда пациенты занимаются самолечением, поддаваясь многообещающим рекламным роликам, советам знакомых и родственников, самостоятельно покупая препараты в аптеках по принципу “дороже — значит эффективнее”. При возникновении цистита самым правильным, обоснованным и эффективным советом будет только один — незамедлительно обратиться к врачу-урологу для диагностики и своевременно начатого лечения.
К возникновению цистита приводит целый ряд причин:
- переохлаждение;
- погрешности в диете (употребление острой пищи, алкогольных напитков);
- заболевания желудочно-кишечного тракта, приводящие к нерегулярному стулу или диарее;
- половые акты, в особенности после длительного полового воздержания;
- снижение иммунных сил организма при интенсивных физических, умственных и эмоциональных нагрузках;
- гинекологические заболевания.
Ведущую роль в развитии острого цистита в большинстве случаев играет переохлаждение и гормональные нарушения в постменопаузе.
Симптомы цистита
Симптоматика цистита многообразна:
- частое болезненное мочеиспускание;
- чувство неполного опорожнения мочевого пузыря;
- боль в нижних отделах живота;
- иногда воспаление мочевого пузыря сопровождается появлением крови в моче;
- постоянные мучительные позывы к мочеиспусканию.
При воспалении мочевого пузыря болевой синдром преобладает в конце акта мочеиспускания, когда мочевой пузырь практически полностью опорожнен. Цистит имеет некоторое сходство с целым рядом урологических заболеваний, например, таких, как нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, уретрит, простатит, опухолевые процессы в мочевом пузыре и малом тазу, гинекологическими заболеваниями, конкрементами мочевого пузыря при мочекаменной болезни, синдромом хронической тазовой боли. В этом случае необходима дифференциальная диагностика. При длительно текущем сахарном диабете может развиваться нейрогенный мочевой пузырь с преобладанием расстройств мочеиспускания, что является значительным осложняющим фактором. Характерным отличием цистита от нейрогенного мочевого пузыря является наличие болевого синдрома. [6]
Патогенез цистита
Наиболее частые возбудители воспаления мочевого пузыря — кишечная палочка (Escherichia coli), 70-95%, [2] клебсиелла (Klebsiella), несколько видов стафилококка (Staphylococcus), стрептококк (Streptococcus), энтерококк (Enterococcus) и другие бактерии. Немаловажную роль в развитии цистита имеют и инфекции, передающиеся половым путем: трихомонада (Trichomonas vaginalis), гонорея (Neisseria gonorrhoeae), хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis), уреаплазмы уреалитикум и парвум (Ureaplasma urealyticum/parvum), микоплазмы гениталиум и хоминис (Mycoplasma genitalium/hominis), грибы рода Candida (в частности, Candida albicans). [8]
На данный момент выделяют следующие основные этапы в патогенезе заболевания:
- восходящий путь инфицирования — когда возбудитель проникает в мочевой пузырь через мочеиспускательный канал;
- нисходящий путь инфицирования — когда возбудитель проникает из почек через мочеточники в полость мочевого пузыря;
- лимфогенный — когда возбудитель инфекции проникает из рядом расположенных органов малого таза;
- гематогенный — когда возбудитель проникает в полость мочевого пузыря путем переноса током крови из очага воспаления, который располагается в других органах и тканях.
Если у человека хороший иммунитет, то его организм сам в состоянии справиться с рядом условно-патогенных инфекций еще до того, как появятся симптомы цистита, и размножение бактерий останавливается. В многочисленных исследованиях доказано, что слизистая оболочка мочевого пузыря имеет способность самостоятельно сопротивляться значительному количеству бактерий, поэтому для развития цистита недостаточно только наличия бактериального агента, но нужен еще целый ряд сопутствующих факторов для развития воспалительного процесса. [3] В первую очередь — ухудшение кровообращения в органах малого таза и идущие параллельно воспалительные процессы гинекологического и гастроэнтерологического характера. Устранение этих проблем зачастую играет ключевую роль при лечении хронического цистита, сопровождающегося частыми и мучительными обострениями. [7]
Классификация и стадии развития цистита
Выделяют две основные формы цистита, которые связаны со стадией заболевания:
Кроме того, принципиально важное значение имеет вопрос: является ли цистит самостоятельным заболеванием (первичный цистит) или осложнением какого-либо другого заболевания (вторичный цистит). Примером первичного цистита служит возникновение воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря после переохлаждения, примером вторичного цистита — возникновение воспаления вследствие того, что в полости мочевого пузыря находится камень. [4]
Значительно реже урологами используются классификации, отражающие восходящий или нисходящий путь инфицирования; характер патологических изменений в стенке мочевого пузыря (интерстициальный, катаральный, геморрагический, язвенный, гангренозный).
С учетом этиологических и патогенетических факторов выделяют:
Осложнения цистита
Существует ряд достаточно серьезных осложнений, связанных с таким распространенным и, на первый взгляд, «безобидным» заболеванием, как цистит. При отсутствии своевременного обращения к врачу-урологу, при проведении самостоятельного лечения с использованием советов друзей и знакомых, средств массовой информации, нередко наблюдается восходящий путь распространения воспаления с мочевого пузыря на почки. Такой процесс называется восходящим пиелонефритом, который требует незамедлительного лечения и в некоторых случаях — даже госпитализации пациента в урологическое отделение на стационарное лечение. Другим осложнением цистита, которое тоже встречается довольно часто, является переход острой формы воспалительного процесса в хроническую, сопровождающуюся частыми эпизодами обострений даже после незначительных погрешностей в диете, употреблении малых доз алкоголя или малейшего переохлаждения.
Диагностика цистита
1. Основная задача первичного приема уролога — тщательный сбор анамнеза заболевания. Врач подробно выясняет характер болевого синдрома, его продолжительность, преобладает боль в начале или конце мочеиспускания или вообще не связана с процессом мочеиспускания. Важно выяснить частоту мочеиспусканий, приблизительный объем, присутствуют ли эпизоды недержания или неудержания мочи, повышение температуры тела, появление крови при мочеиспускании. Нередко пациенты самостоятельно могут связать появление жалоб с теми или иными провоцирующими факторами, такими, как переохлаждение, употребление острой пищи или алкоголя, половой акт, отсутствие по каким-либо причинам возможности вовремя сходить в туалет, проведение химио- и лучевой терапии по поводу онкологического процесса другой локализации. Все эти нюансы уже на первом визите помогают доктору провести дифференциальную диагностику между рядом урологических заболеваний (простатит, уретрит, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря и другими). [5]
2. Фундаментальное лабораторное обследование предполагает общий анализ крови и общий анализ мочи. Помимо этого, важную диагностическую ценность имеет ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. УЗИ проводится при наполненном мочевом пузыре. Частыми признаками воспаления мочевого пузыря являются утолщение стенки мочевого пузыря и наличие гиперэхогенной взвеси в его полости. Кроме того, при проведении ультразвукового исследования мочевыделительной системы могут быть выявлены камни в почках или мочевого пузыре, опухолевые процессы, кисты, аномалии строения и другие заболевания.
3. При наличии нескольких эпизодов острого цистита за год, а также при всех формах хронического цистита показано проведение более углубленного обследования. В первую очередь, это бактериологическое исследование мочи с проведением чувствительности к антибактериальным препаратам. Этот анализ покажет количество бактерий в мочевыделительной системе, их “принадлежность” и самое главное — ту группу антибиотиков, которые будут наиболее эффективны в конкретном случае обращения. [11] При хроническом течении цистита проводится анализ биохимии крови, иногда требуется проведение цистоскопии, это инвазивный метод исследования слизистой мочевого пузыря, при котором наиболее четко виден характер воспаления, расположение и степень выраженности процесса. Важная задача для успешного лечения пациента, страдающего хроническим циститом, заключается в комплексном обследовании. Очень часто бывает, что проблемы с мочеиспусканием являются следствием болезней желудочно-кишечного тракта, гинекологических и неврологических заболеваний, при устранении которых можно получить значительное снижение или полное отсутствие дальнейших обострений цистита.
Лечение цистита
Лечение всех форм цистита должно быть своевременным, комплексным, с учетом особенностей течения заболевания и степенью выраженности симптоматики и изменений в результатах обследования. Основной группой препаратов, назначаемых урологом при лечении, являются антибактериальные препараты. Кратность и продолжительность приема тех или иных препаратов определяет врач. Существует много научных статей, посвященных антибиотикорезистентности (устойчивости бактерий к препаратам) в различных регионах России, поэтому единого “шаблона” лечения цистита для всех пациентов нет. К каждому конкретному случаю необходимо подходить индивидуально, руководствуясь полученными результатами комплексного обследования. Более того, препарат, давший отличный результат при лечении активной фазы хронического цистита 6 месяцев или год назад и принимавшийся неоднократно, может оказаться малоэффективным в случае нового обострения, так как бактерия, вызывающая воспаления, смогла “адаптироваться” к препарату. [10] Поэтому проведение бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибактериальным препаратам имеет значительную диагностическую ценность для успешного лечения.
Совместно с антибиотиками часто назначаются урологами и другие группы препаратов:
- нестероидные противовоспалительные препараты, дающие дополнительный обезболивающий эффект;
- растительные препараты, также обладающие противовоспалительным и мочегонным эффектом;
- спазмолитические препараты и анальгетики;
- физиотерапевтические процедуры.
Прогноз. Профилактика
При соблюдении всех врачебных рекомендаций и правильном приеме препаратов прогноз выздоровления пациента с острой формой цистита благоприятный. Ни в коем случае не стоит прекращать лечение через несколько дней, даже если больной почувствовал облегчение и считает, что наступило клиническое выздоровление и самочувствие стало прекрасным. Назначенный курс лечения должен быть пройден до конца, иначе высока вероятность перехода острого воспаления в хроническую форму.
Лечение хронического цистита представляет собой более сложную задачу. Для получения благоприятного результата необходимо устранение провоцирующих обострение факторов: подавление воспалительных процессов в других органах и системах, иммуностимуляция, диета с ограничением острой пищи и алкоголя, профилактический прием фитопрепаратов, обладающих противовоспалительным и диуретическим эффектом, соблюдение правильного режима труда и отдыха, своевременное опорожнение мочевого пузыря, воздержание от половых контактов после достижения стадии ремиссии на несколько недель, увеличение физической активности, если работа или образ жизни отличаются малоподвижностью, кроме того, следует избегать переохлаждений, сквозняков, не менее чем на 1 месяц воздержаться от посещения бассейна и сауны.
Острый неосложненный цистит: американские и российские рекомендации
Американские рекомендации по диагностике и лечению острого неосложнённого цистита: в чем противоречия?
Острый неосложнённый цистит (острая неосложненная инфекция нижних мочевых путей – ОНИНМП) — одно из наиболее распространённых в клинической практике инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, причиной которого является бактериальная инфекция. Оптимизация методов ОНИНМП в соответствии с указаниями, выдаваемыми многочисленными экспертами и клиническими рекомендациями, заключается в персонифицировании антибактериальной терапии и развитии качества оказания медицинской помощи. Однако мнения экспертов и данные рекомендаций от различных клинических сообществ не всегда согласуются между собой.
Группа ученых Markowitz MA, Wood LN (США), и соавторы рассмотрели мнение ряда экспертов и данные клинических рекомендаций для острого неосложнённого цистита у женщин, опубликованные в журналах медицинских сообществ США с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2016 г. в рубриках, посвящённых семейной медицине, акушерству и гинекологии, внутренним болезням, болезням органов тазового дна у женщин, реконструктивной хирургии, а также инфекционным заболеваниям. Результаты своего анализа они опубликовали в Int Urogynecol J. 2018 Aug 11.
Все рассмотренные экспертные рекомендации включали изучение симптомов пациенток, а также использование индикаторных полосок для анализа мочи. Некоторые сообщества, однако, воздерживались от упоминания полосок у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей (ИМП), классическими симптомами ИМП, при отсутствии заболеваний, лежащих в основе инфицирования и диагнозов, препятствующих назначению стандартных методов терапии. Все источники рекомендовали фосфомицин, нитрофурантоин и триметоприм-сульфаметоксазол как препараты первой линии. Некоторые клинические рекомендации также включали фторхинолоны как препараты второй и третьей линии лечения ИМП, в то время как другие относили их к первой. Также некоторыми источниками было рекомендовано избегать назначения амоксициллина и ампициллина — антибактериальных средств, к которым в США наблюдается высокий уровень устойчивости микроорганизмов.
Американские рекомендации противоречивы в своем подходе к лечению острого неосложнённого цистита. Нехватка единого взгляда на проблему, возможно, вносит свой вклад в неоднородность методов терапии у пациенток с ИМП на территории отдельного государства, а также негативно влияет на качество лечения и контроль над назначением антибиотиков. Данное исследование подчеркивает необходимость более однородного подхода к рекомендациям по лечению цистита.
Примечание редакции: Российские национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике 2017 года терапией выбора при ОНИНМП называют фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или нитрофурантоин 100 мг 2 раза в сутки 5-7 дней. Альтернативными препаратами считаются цефтибутен, цефиксим, и в некоторых случаях амоксициллин/клавуланат.
Высокодозная и низкодозная профилактика рецидивирующих ИМП: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование
Средствами первого выбора терапии ИМП являются антибиотики, однако продукты вытяжки из клюквы в течение многих лет использовались для профилактики инфекций с ограниченным уровнем доказательности их эффективности. Целью исследования Asma B, Vicky L и др. (Квебек, Канада) стала оценка эффективности экстракта клюквы (проантоцианидины) в стандартизированных капсулах для предотвращения рецидива инфекции мочевых путей. Исходные данные двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования были опубликованы в BMC Urol. 2018 May 2;18(1):29.
Предпринятое рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование среди женщин в возрасте старше 18 лет, у которых наблюдалось 2 и более эпизодов ИМП в течение шести месяцев или 3 и более эпизодов ИМП в течение 12 месяцев. Всего в исследовании приняли участие 148 женщин, случайным образом разделенных на две группы. Одна из них получала оптимальным образом рассчитанную высокую дозу экстракта клюквы в стандартизированных капсулах (2 по 18,5 мг проантоцианидинов в день), другая — стандартную дозу (2 по 1 мг в день). Первичной точкой исследования считалось среднее количество новых симптоматических эпизодов ИМП у женщин в течение шестимесячного периода наблюдения. Вторичная точка включала оценку среднего числа новых симптоматических ИМП с пиурией и положительным тестом на лейкоцитарную эстеразу; определение среднего числа новых симптоматических ИМП с выявленной культурой возбудителя; оценку количества метаболитов проантоцианидинов в моче у женщин, принимавших дозу 37 мг, по сравнению с теми, кто принимал 2 мг; составление характеристики женщин, у которых случаи рецидивирующих ИМП были связаны с известными факторами риска развития рецидивирующих ИМП; описание побочных эффектов ежедневного приёма экстракта клюквы в дозе 37 мг по сравнению с 2 мг. Важность исследования состоит в попытке определения количественных показателей необходимого для профилактики ИМП проантоцианидинов и их стандартизации.
Результаты представляют огромный интерес, однако исследование еще продолжается до сих пор. Фактически оно уже окончено, но результаты не проанализированы и не опубликованы. Данные будут использованы для информирования урологов, гинекологов, семейных врачей и других специалистов сферы здравоохранения, занятых в лечении женщин с рецидивирующими ИМП, о плюсах ежедневного приёма оптимизированной дозы экстракта клюквы в профилактике рецидивирующих ИМП.
Уровень интерлейкина-1β и оксида азота в плазме крови у пациентов с ИМП/E. coli
Инфекции мочевых путей (ИМП) имеют крайнюю распространённость, затрагивая как минимум 4 млн женщин во всём мире. Порядка 75% этих инфекций вызвано уропатогеном E. Coli, факторы вирулентности которой позволяют проникать в мочевые пути и вызывать провоспалительный ответ. До сих пор не было данных об уровнях провоспалительного цитокина интерлейкина-1β и энзиматического антиоксиданта оксида азота в плазме у пациентов с ИМП, вызванными E. coli, во всём мире. В этом исследовании докладывается о таковых.
Данные включают информацию об уровне интерлейкина-1β и оксида азота в плазме крови у пациентов с подтверждёнными ИМП, вызванными E. coli (n=30) и контрольной группы здоровых людей (n=40) по результатам пилотного исследования.
Уровень интерлейкина-1β оказался существенно выше (p
Источники:
http://www.rusmedserv.com/news/item_3878.html
http://probolezny.ru/cistit/
http://g-academy.ru/tematiki-ginekologii/urogenitalnye-infektsii/ostryi-neoslozhnennyi-tsistit-amerikanskie-i-rossiiskie-rekomendatsii