Как лечить цистит в америке

Посткоитальный цистит

Проблема посткоитального цистита (ПЦ) широко известна женщинам, ведущим активную половую жизнь. По данным медицинской литературы, примерно треть всех рецидивирующих циститов приходится на посткоитальный цистит.

Что представляет из себя посткоитальный цистит и как он развивается?

Под посткоитальным циститом подразумевают именно такой случай цистита, который проявляется в течение 24 часов после полового акта.

Причина возникновения посткоитального цистита заключается в анатомическом расположении мочеиспускательного канала у женщин. При сексуальном контакте механические движения полового члена смещают отверстие мочеиспускательного канала женщины, способствуя его осеменению бактериальной флорой (в первую очередь, кишечной палочкой).

Проблема хронического инфекционного поражения мочевого пузыря у женщин репродуктивного возраста самым непосредственным образом связана с частотой половых актов.

Не смотря на то, что провоцирующая роль полового акта в развитии цистита у женщин подтверждена, международные клинические рекомендации не спешат выделять посткоитальный цистит в какую-либо специфическую категорию и рассматривают сексуальную активность молодых пациенток как очевидный, но неизбежный фактор риска.

Разумеется, на первый план выходит вопрос: как женщине, ведущей активную половую жизнь, следует заботиться о здоровье своей мочевыделительной системы?

Разбираемся по порядку:

Представители нормальной кишечной микрофлоры, в частности, кишечная палочка (E.coli), способны колонизировать наружные половые органы (в большинстве случаев не вызывая никаких симптомов и являясь частью нормальной микрофлоры), а также устье уретры, стенки мочевого пузыря, вызывая воспаление.

Половой акт имеет критическое значение в отношении рисков цистита, так как способствует механическому перемещению кишечной микрофлоры в область уретры.

Практические рекомендации:

При намерении сочетать анальный, оральный и вагинальный секс в рамках одного полового контакта, необходима тщательная гигиена наружных половых органов и обязательная замена презерватива. Чередование анального секса с вагинальный сопряжена с крайне высоким риском осеменения мочевого пузыря кишечной палочкой.

Важно отметить, что применение барьерной контрацепции (презерватива) или оральных контрацептивов не оказывает существенного влияния на вероятность цистита.

В некоторых случаях индивидуальные анатомические особенности могут формировать благоприятные условия для механического заноса кишечной палочки. Логично, что чем ближе лежит уретра к анусу, тем проще бактериям из прямой кишки «пробраться» к отверстию мочеиспускательного канала.

Статистически большинство случаев цистита вызваны именно E.coli (кишечной палочкой), и чаще всего обострения рецидивирующего цистита (а это не менее 2 эпизодов в течение полугода либо 3 в течение года) являются следствием реинфекции(то есть повторного заражения тем же патогеном), а не персистирования (длительного сохранения) микроорганизма в мочевом пузыре.

В силу того, что цистит посткоитального генеза имеет ярко-выраженную тенденцию к рецидивирующему течению, невозможно, да и бессмысленно разделять лечение и профилактику — они образуют единую стратегию противостояния инфекции.

Что же стоит делать, если Вы страдаете от повторяющихся эпизодов воспаления мочевого пузыря?

1. Обратиться к врачу.
Как правило, достаточно наблюдаться у уролога — грамотный врач будет контролировать состояние Вашей выделительной системы, не допустит «подъема» инфекции к почкам, назначит посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Важно помнить, что перед тем как сдать мочу, важно провести туалет наружных половых органов, а в банку собрать среднюю порцию мочи! Правильный диагноз начинается с правильно собранной мочи! В определенных случаях ведение цистита может потребовать участия врача-гинеколога в лечебном процессе: например, в случае сопутствующего бактериального вагиноза. Кроме того, пациенткам в менопаузе, страдающим от рецидивирующего цистита, есть смысл обсудить со своим гинекологом потенциальные положительные эффекты местного применения эстрогенсодержащих препаратов (в свечах).

2. Отказаться от химической контрацепции (свечи, гели, лубриканты и пены, обладающие спермицидными свойствами) и влагалищных диафрагм в пользу других методов.

3. Пить больше жидкости и опорожнять мочевой пузырь сразу после полового акта.
Несмотря на то, что эффективность незамедлительного мочеиспускания не подтвердилась экспериментально, потенциальную пользу легко обосновать логически (механическое освобождение от бактериального агента), а вред исключен даже гипотетически.

4. Вместе с врачом выбрать оптимальный режим приема антибиотиков.
В случаях рецидивирующего течения применяются разные тактики антибактериальной терапии — назначение продолжительных курсов, направленных на профилактику последующих обострений, то есть врач подбирает антибактериальную терапию и назначает ее даже тогда, когда цистит никак себя клинический не проявляет, либо разовый прием антибиотика после полового акта. Обе тактики эффективны, но каждая из них имеет свои ограничения. В случае, если эпизоды обострения частые, приносят выраженный дискомфорт, и провоцируются не только половым актом, при таких фоновых заболеваниях как, например, сахарный диабет, пролонгированная антибиотикотерапия предпочтительнее. Наличие безусловной причинно-следственной связи с половым актом предполагает возможность остановиться на посткоитальном приеме антибактериального препарата, но выбор лекарства ограничивается — далеко не все антибиотики сохраняют эффективность при однократном дозировании.

Нельзя обойти вниманием многочисленные методы лечения, обладающие сомнительной эффективностью:

1. Прием клюквы (в виде свежих и мороженых ягод, пюре, соков, БАДов и т.д.).
Исследования на эту тему проводились неоднократно. Как и следовало ожидать, результаты противоречат друг другу, а сами исследования не отличались чистотой эксперимента. Тем не менее, Кокрейновский мета-анализ позволил заключить следующее: эффективность регулярного приема клюквы с целью профилактики инфекции мочевого пузыря не превосходит плацебо, а длительная «клюквотерапия» может стать причиной диспепсии (нарушения пищеварения и нормальной работы желудочно-кишечного тракта).
Справедливо будет отметить, что говорить о полной неэффективности клюквы преждевременно — окончательная истина может быть определена только в исследовании высокого уровня, регламентированного так же строго, как и для фармацевтического препарата.

2. Прием пробиотиков.
Применение пробиотиков в терапии хронических инфекций мочевыводящих путей выглядит теоретически обоснованным: заселение влагалища «дружественными» лактобактериями поможет организму противостоять кишечной палочке. На практике пока не доказано, что прием пробиотиков приводит непосредственно к колонизации влагалища культурами лактобактерий, но обнадеживающие результаты публикуются на страницах медицинских журналов. Для того, чтобы рекомендовать препараты пробиотиков к применению, пока не накоплено достаточное количество доказательств их эффективности.

3. Иммуномодуляторы, а в частности OМ-89.
Препарат содержит экстракт из термически инактивированных бактерий E.coli и согласно инструкции стимулирует активность иммунной системы в отношении этого патогена. Российские клинические рекомендации по урологии упоминают препарат как эффективный, но международные врачебные сообщества не столь однозначны: препарат не зарегистрирован в США, Кокрейновское общество не анализировало исследования, изучавшие его применение.

Оперативное лечение

При неэффективности консервативных методов лечения может быть целесообразно применение хирургического вмешательства. В России широкое распространение получила методика транспозиции уретры. Суть этой операции заключается в уменьшении подвижности уретры. Как правило, если во время операции врач замечает, что наружное отверстие уретры сильно расширено, то тогда возможна одномоментная пластика наружного кольца мочеиспускательного канала.

Кроме того, при обнаружении гименоуретральных спаек производится их рассечение и продольное ушивание.

Подведем итоги:

Посткоитальный цистит является воспалительным заболеванием инфекционной этиологии. Следовательно, лечение обязательно предполагает назначение рациональной антибиотикотерапии. Ее эффективность весьма высока и достигает примерно 85%. Подбор антибиотика и режима его дозирования должен осуществляться врачом — самолечение в долгосрочной перспективе может привести к инфицированию почек, антибиотикорезистентности и другим проблемам.

При неэффективности консервативного лечения и преобладании анатомического компонента (особенность расположения уретры, высокая мобильность) в развитии хронического цистита, возможно проведение оперативного вмешательства. Эффективность оперативного лечения достигает 70-85%.

Автор: врач-уролог Гусниев Магомед, канал в Telegram, блог в Instagram

Острый неосложненный цистит: американские и российские рекомендации

Американские рекомендации по диагностике и лечению острого неосложнённого цистита: в чем противоречия?

Острый неосложнённый цистит (острая неосложненная инфекция нижних мочевых путей – ОНИНМП) — одно из наиболее распространённых в клинической практике инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, причиной которого является бактериальная инфекция. Оптимизация методов ОНИНМП в соответствии с указаниями, выдаваемыми многочисленными экспертами и клиническими рекомендациями, заключается в персонифицировании антибактериальной терапии и развитии качества оказания медицинской помощи. Однако мнения экспертов и данные рекомендаций от различных клинических сообществ не всегда согласуются между собой.

Группа ученых Markowitz MA, Wood LN (США), и соавторы рассмотрели мнение ряда экспертов и данные клинических рекомендаций для острого неосложнённого цистита у женщин, опубликованные в журналах медицинских сообществ США с 1 января 2008 г. по 31 декабря 2016 г. в рубриках, посвящённых семейной медицине, акушерству и гинекологии, внутренним болезням, болезням органов тазового дна у женщин, реконструктивной хирургии, а также инфекционным заболеваниям. Результаты своего анализа они опубликовали в Int Urogynecol J. 2018 Aug 11.

Все рассмотренные экспертные рекомендации включали изучение симптомов пациенток, а также использование индикаторных полосок для анализа мочи. Некоторые сообщества, однако, воздерживались от упоминания полосок у пациенток с рецидивирующими инфекциями мочевых путей (ИМП), классическими симптомами ИМП, при отсутствии заболеваний, лежащих в основе инфицирования и диагнозов, препятствующих назначению стандартных методов терапии. Все источники рекомендовали фосфомицин, нитрофурантоин и триметоприм-сульфаметоксазол как препараты первой линии. Некоторые клинические рекомендации также включали фторхинолоны как препараты второй и третьей линии лечения ИМП, в то время как другие относили их к первой. Также некоторыми источниками было рекомендовано избегать назначения амоксициллина и ампициллина — антибактериальных средств, к которым в США наблюдается высокий уровень устойчивости микроорганизмов.

Американские рекомендации противоречивы в своем подходе к лечению острого неосложнённого цистита. Нехватка единого взгляда на проблему, возможно, вносит свой вклад в неоднородность методов терапии у пациенток с ИМП на территории отдельного государства, а также негативно влияет на качество лечения и контроль над назначением антибиотиков. Данное исследование подчеркивает необходимость более однородного подхода к рекомендациям по лечению цистита.

Примечание редакции: Российские национальные рекомендации по антимикробной терапии и профилактике 2017 года терапией выбора при ОНИНМП называют фосфомицина трометамол внутрь 3 г однократно или нитрофурантоин 100 мг 2 раза в сутки 5-7 дней. Альтернативными препаратами считаются цефтибутен, цефиксим, и в некоторых случаях амоксициллин/клавуланат.

Высокодозная и низкодозная профилактика рецидивирующих ИМП: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование

Средствами первого выбора терапии ИМП являются антибиотики, однако продукты вытяжки из клюквы в течение многих лет использовались для профилактики инфекций с ограниченным уровнем доказательности их эффективности. Целью исследования Asma B, Vicky L и др. (Квебек, Канада) стала оценка эффективности экстракта клюквы (проантоцианидины) в стандартизированных капсулах для предотвращения рецидива инфекции мочевых путей. Исходные данные двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования были опубликованы в BMC Urol. 2018 May 2;18(1):29.

Предпринятое рандомизированное контролируемое двойное слепое клиническое исследование среди женщин в возрасте старше 18 лет, у которых наблюдалось 2 и более эпизодов ИМП в течение шести месяцев или 3 и более эпизодов ИМП в течение 12 месяцев. Всего в исследовании приняли участие 148 женщин, случайным образом разделенных на две группы. Одна из них получала оптимальным образом рассчитанную высокую дозу экстракта клюквы в стандартизированных капсулах (2 по 18,5 мг проантоцианидинов в день), другая — стандартную дозу (2 по 1 мг в день). Первичной точкой исследования считалось среднее количество новых симптоматических эпизодов ИМП у женщин в течение шестимесячного периода наблюдения. Вторичная точка включала оценку среднего числа новых симптоматических ИМП с пиурией и положительным тестом на лейкоцитарную эстеразу; определение среднего числа новых симптоматических ИМП с выявленной культурой возбудителя; оценку количества метаболитов проантоцианидинов в моче у женщин, принимавших дозу 37 мг, по сравнению с теми, кто принимал 2 мг; составление характеристики женщин, у которых случаи рецидивирующих ИМП были связаны с известными факторами риска развития рецидивирующих ИМП; описание побочных эффектов ежедневного приёма экстракта клюквы в дозе 37 мг по сравнению с 2 мг. Важность исследования состоит в попытке определения количественных показателей необходимого для профилактики ИМП проантоцианидинов и их стандартизации.

Результаты представляют огромный интерес, однако исследование еще продолжается до сих пор. Фактически оно уже окончено, но результаты не проанализированы и не опубликованы. Данные будут использованы для информирования урологов, гинекологов, семейных врачей и других специалистов сферы здравоохранения, занятых в лечении женщин с рецидивирующими ИМП, о плюсах ежедневного приёма оптимизированной дозы экстракта клюквы в профилактике рецидивирующих ИМП.

Уровень интерлейкина-1β и оксида азота в плазме крови у пациентов с ИМП/E. coli

Инфекции мочевых путей (ИМП) имеют крайнюю распространённость, затрагивая как минимум 4 млн женщин во всём мире. Порядка 75% этих инфекций вызвано уропатогеном E. Coli, факторы вирулентности которой позволяют проникать в мочевые пути и вызывать провоспалительный ответ. До сих пор не было данных об уровнях провоспалительного цитокина интерлейкина-1β и энзиматического антиоксиданта оксида азота в плазме у пациентов с ИМП, вызванными E. coli, во всём мире. В этом исследовании докладывается о таковых.

Данные включают информацию об уровне интерлейкина-1β и оксида азота в плазме крови у пациентов с подтверждёнными ИМП, вызванными E. coli (n=30) и контрольной группы здоровых людей (n=40) по результатам пилотного исследования.

Уровень интерлейкина-1β оказался существенно выше (p

Лечение цистита скоро может стать невозможным

Прошлое и будущее

В 1973 году американскими учеными установлено, что любые бактерии – источники генов резистентности к антибиотикам. Негативное положение, сложившееся сегодня в борьбе с инфекциями, напрямую связано с огромным количеством потребляемых антибиотиков.

Эксперты ВОЗ бьют тревогу

Резистентность патогенных микроорганизмов к антибиотикам – одно из самых серьезных проблем в здравоохранении, которая приводит к гибели до 45 000 пациентов ежегодно во всем мире. Причины кроются в массовом назначении антимикробных средств и применение при заболеваниях, не требующих препаратов 3-го и выше порядка действия. Ситуация коснулась всех отраслей медицины, не исключением оказалась и урология.

Российская действительность

Среди российских женщин ежегодно регистрируется 26–36 млн случаев острого цистита. У 30–40% женщин, перенесших НИМП (неосложненные инфекции мочевыводящих путей), уровень рецидивов составляет в пределах 20-30% в течение 4 месяцев после первого острого эпизода. В 40-65% повторные случаи ИМП не поддаются лечению после применения раннее назначаемых антибиотиков. Целые классы антибиотиков потеряны в связи с не чувствительностью возбудителей.

Нолицин, Нитроксалин, Палин – сегодня эти препараты потеряли свою актуальность

Корни проблемы

Во многом на развитие цистита и его рецидивов влияет возбудители, которые становятся устойчивыми к раннее назначаемым антибактериальным препаратам.

По данным научных работ, после использования цефалоспоринов 3 поколения (в России это Супракс или Супракс Солютаб) для лечения цистита, образуются штаммы, нечувствительные не только к этому классу антибиотиков но и ко многим другим, например к фторхинолонам или антибиотикам, содержащим B-лактамное кольцо.. Первая в списке уропатогенных агрессоров – – E. сol (Кишечная палочка)

После разового приема Супракса Солютаба Кишечная палочка начинает продуцировать защитный ферменты – Бетта лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), что позволяет ей стать не чувствительной к большинству классов использованных антибиотиков.

Согласно исследованиям экспертов Института молекулярной генетики РАН, E. сoli. , продуцирующая БЛРС, участвует в распространении лекарственной устойчивости за счет системы горизонтального переноса генов, при которой происходит эволюция бактериальных геномов. Бактерия как сама меняет свойства, так и запоминает и передает информацию следующим поколениям. В результате детерминант резистентности E. сoli. может быть изначально запрограммирован. В России, по данным НИИ Антимикробной Химиотерапии у каждой 10 пациентки с циститом, выделяется Е.coli, продуцирующая БЛРС. Такого роста БЛРС нет ни в одной стране мира.

В настоящее время четко определены три основных причины:

1. Терапия цистита цефалоспоринами 3 поколения и как следствие рост устойчивости к целому ряду антибиотиков
2. Использование системных антибиотиков других классов
3. Не соблюдения длительности и кратности назначаемой терапии.

Возникает вопрос: чем лечить?

Более 30 лет ни большое число назначений, ни резистентность бактерий не меняет оптимального варианта терапии цистита. Препаратами первого выбора при лечении острого цистита в России, США и Европе по-прежнему, остаются: фосфомицина трометамол (Монурал) и макрокристаллический нитрофурантоин.

Это препараты, которые не обладают системным действием, концентрируются только в мочевом пузыре и сохраняют высокую чувствительность к возбудителям.

Более того – фосфомицина трометамол (Монурал) назначается всего однократно на курс лечения.

Таким образом, появляется возможность значительно уменьшить селекцию резистентных возбудителей цистита и сохранить антибактериальные препараты для себя и других поколений в отсутствии альтернативы на мировом уровне.

Флакс Григорий Арнольдович
Доктор медицинских наук
Академик РАМТН РФ
Руководитель, главный врач сети клиник «Астери-Мед»

Источники:

http://yandex.ru/health/turbo/articles?id=84
http://g-academy.ru/tematiki-ginekologii/urogenitalnye-infektsii/ostryi-neoslozhnennyi-tsistit-amerikanskie-i-rossiiskie-rekomendatsii
http://www.rusmedserv.com/news/item_3878.html